Al Dirigente Scolastico della Scuola …/ del Liceo … / dell’Istituto …

Oggetto: dichiarazione dei servizi pre-ruolo.

Il/la sottoscritto/a (Cognome e Nome) …………………………...………………., nato a

……………………………………… e residente a ……….……………………………

Prov. ……………., in via …………………………………..………………….……….,

immesso in ruolo ai sensi della legge ………..………….… del ………………..……., a

decorrere dal ………………, in qualità di insegnante di …………..…………………..,

attualmente in servizio presso codesta Scuola ….…./Istituto ..…../Liceo ….…, presenta

i seguenti documenti di rito in carta semplice:

1) fotocopia autenticata del Diploma di Laurea in ……………..;

2) certificato cumulativo attestante la cittadinanza italiana, la residenza, la buona

condotta e il godimento dei diritti politici;

3) estratto dell’atto di nascita;

4) certificato generale del casellario giudiziale;

5) certificato medico attestante la sana e robusta costituzione fisica;

6) certificato di abilitazione.

……………………..…….., ………… .

Città data

Con Osservanza

.………………………….

Firma leggibile